情势变更原则中显失公平认定研究/王德山

作者:法律资料网 时间:2024-06-28 22:56:22   浏览:9489   来源:法律资料网
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情势变更原则中显失公平认定研究

王德山

摘要:最高人民法院《合同法》解释(二)确立了情势变更原则。“显失公平”是适用情势变更原则的核心要件之一,但司法实务中如何把握和判定显失公平,并无客观标准和依据。对于情势变更中显失公平的认定,首先应确认当事人因情势变更而额外增加了履约成本,其次因此遭受较大经济亏损时,可以认定为显失公平。通过经济成本核算,以经济亏损作为判定显失公平的界限和依据。
关键词:情势变更,显失公平,成本核算,严重亏损

A Study On the Identification about Obvious Unjust
in the Principle of Change of Circumstances
Wang Deshan
(Law School, Capital University of Economics and Business, Beijing, 100070, China)
Abstract: China Supreme People's Court’s Interpretation Two on Contract Law has established the Principle of Change of Circumstances. Obvious unjust is one of the core elements to apply the Principle of Change of Circumstances. However,there is no objective criteria and basis on how to grasp and decide obvious unjust in the judicial practice Based on the differentiation of “Obvious Unfairness” in a general sense from in Principle of Change of Circumstances, this paper aims to standardize and objectify the norm and basis of determining obvious unjust, that is, economic-cost accounting method. On the confirmation of changed circumstances and the additional compliance costs of the parties,through economic-cost accounting method and economic losses as a basis for determining obvious unjust.

Key words: Change of circumstances, Obvious unjust, Cost accounting, Economic losses
一、据以研究的案例
案例1.原告煤气公司与被告仪表厂签订《煤气表散件供应合同》,仪表厂向煤气公司供应J2.5煤气表散件7万套。每套散件单价57.30元,总价款为401.1万元。之后,在合同履行过程中,生产煤气表散件的主要原材料铝绽价格由签订合同时的每吨4600元,到合同履行时暴涨到每吨16500元,由此导致散件的成本上涨到每套70元,若继续按原合同价格及数量履行,仪表厂不但没有任何获利,反而因此将遭受100多万元的经济损失。
案例2:2003年8月,刘某从开发商处以每平米1500元购得一套100平米的楼房。2005年6月,刘某与张某签订了房屋买卖协议,即刘某以每平米2000元价格卖给张某,总价款20万元。2006年5月,到合同约定的办理房屋过户手续时,该地段房价已陡升至每平米4500元,该套楼房市场价值已45万元,且还在继续攀升。刘某便以种种理由拒绝交房。张某起诉至法院,要求判令刘某履行房屋买卖合同,办理过户手续。刘某提出反诉称,目前房价比当初协议约定价格高涨一倍多,继续履行原合同对被告显失公平,故以因情势变更继续履行合同显失公平为由请求解除房屋买卖合同。
二、问题的提出
最高人民法院《关于适用若干问题的解释(二)》(以下简称“《解释》(二)”)第26条确立了情势变更制度。根据该《解释》之规定,合同成立后,当事人主张适用情势变更原则予以救济,应当具备两大基本要件:第一,须有情势变更的客观事实;第二,情势变更致合同继续履行显失公平或者不能实现合同目的。两大条件同时具备,当事人可以请求人民法院变更或者解除合同。
上述两则案例即涉及到显失公平的认定问题。对于显失公平的认定具有很大的弹性及较强的主观性,在何种情形下认定为显失公平,无论是理论界还是司法实务并未得到较好解决,甚至存在误解。而显失公平的认定标准恰恰是适用情势变更原则给与当事人法律救济的核心要素。因此,如何判定显失公平将显得极为重要,就案例2而言,有人即认定构成情事变更中的显失公平。
三、显失公平的判定标准
(一)判定显失公平现有论述之缺陷
目前有关显失公平的认定,无论一般意义上的显失公平还是情势变更原则中的显失公平,最突出的缺陷是,均是抽象性、概括性的描述,具有很强的主观色彩。如,有学者主张,显失公平是指权利义务的配置明显不对等,使一方处于重大不利的境地;这种不对等违反公平原则,超过了法律允许的限度等。 另有学者提出,“显失公平遭到严重破坏主要包括两种形态:①一方当事人的履约成本大大增加;②一方当事人所获履约价值大幅下降。” ;还有学者提出,以“给付负担过重规则”来判定是否构成情事变更原则中的显失公平,该主张认为“情势变更原则得以具体化为给付负担过重规则而予以适用,盖源于合同成立后发生的各种情势在当事人一方于合同履行中合理期待的牺牲与他实际不得不作出的牺牲之间产生极大的不均衡,于是在这种意义上,使得他履行其给付义务的负担过于沉重。” 上述无论哪一种主张,一个共同的缺陷,就是对显失公平的认定缺乏一个客观的界定标准和评判尺度,具有极大的主观任意性和自由裁量空间。如,“履约成本大大增加”、“所获履约价值大幅下降”、“给付负担过重”等,但何种情况下认定为“大大增加”、“大幅下降”、“负担过重”等,均没有客观的衡量尺度,在实务中无疑将会仁者见仁,智者见智,不具有可操作性。如此这样势必造成同样的案情不同的判决结果,影响法律的公正性、严肃性和统一性。因此,我们必须对显失公平的评判标准尽可能地客观化、标准化、统一化,一方面可以维护法律的公正性、严肃性和统一性,另一方面最终达到维护各方当事人的合法权益,维护正常的交易秩序,充分发挥情势变更原则的积极效用之目的。
(二)显失公平的客观判定标准——经济严重亏损
判定情势变更原则中的显失公平,我们必须明确两个问题:首先,情势变更原则中的显失公平必须区别于一般意义上的显失公平 ,二者在引发显失公平的起因、显失公平发生的时间、当事人主观过错等诸多方面有着明显的区别。因此,我们不能直接以一般意义上的显失公平的构成要件来衡量和判定情势变更中的显失公平。
其次,情势变更原则中的显失公平主要适用于双务有偿合同中。 对于无偿合同,因不存在对价问题,所以不存在双方利益的失衡以及显失公平问题。而在双务有偿合同中,是否显失公平,究其根本是体现在经济利益方面的平衡与否。因此,这就决定了显失公平界定标准应当定位于经济利益方面。
对于显失公平的认定和评判,笔者主张,应当进行经济成本核算,以“正负零”作为评判基准,以“经济上是否严重亏损”作为显失公平的判定标准和依据,具体而言:
第一,确认因情事变更而额外增加了当事人的履约成本。当事人因情势变更,如价格涨跌等情形,使其经济利益受到严重影响,认为对其显失公平,并以此为由主张适用情势变更原则而请求变更或解除合同的,法官须在确认情事变更的客观事实情况下,确认是否因情势变更而额外增加了当事人的履约成本。任何当事人履行合同都将有所付出,如购买原材料、人工费用等等各项支出,此即所谓的履约成本,而履约成本主要体现在经济负担方面。所谓“额外增加了履约成本”,是指因发生情事变更,使得当事人在合同订立时所应当承担的履约成本之外,不得不再承担更多的费用或支出,由此增加了当事人的履约负担。
第二,确认当事人是否发生严重亏损。在确认因情势变更而额外增加了当事人的履约成本的基础上,对当事人进行经济成本核算,以经济成本作为衡量尺度,以是否亏损作为评判标准。“正负零”是负给付义务方当事人 的给付与所得的基准点,是当事人收益与亏损的分界线。仅仅确认因情势变更而额外增加了当事人的履约成本,还不能仅此即认定“显失公平”,而应当对当事人的经济成本(或者说履约成本)进行核算,进一步确认当事人是否将因上述情形遭受较大的经济亏损。只有当事人将因此遭受严重经济亏损的,才可以认定为显失公平。换句话说,如果因发生情势变更而使得给付义务方当事人继续履行合同的结果不但不能获利,反而使得该方当事人经济上遭受严重亏损时,才能认定为“显失公平”。在市场经济体制下,当事人从事交易遵循的基本原则之一是等价有偿,因发生情势变更额外增加了其履约成本,而正是该额外增加的履约成本导致其不但不能从中受益,反遭经济损失,则有悖于等价有偿和诚实信用原则。
但是,如果尽管发生情势变更,但并未因此额外增加当事人的履约成本,而是仍然维持在合同订立时所应当承但的履约成本之内;或者尽管因情势变更额外增加了履约成本,但通过经济成本的会计核算,合同履行后仍然可以获得经济利益,并未因此发生亏损,仅仅使得当事人获得的利益相对降低或减少,只是获利多少而已,将不能以此认定为“显失公平”,并进而适用情势变更原则予以救济。
同时具备上述两个条件,才可认定为显失公平。对于因情势变更是否额外增加其履约成本并将导致其经济亏损,应由主张适用情势变更原则救济的一方当事人负举证责任。法官认为必要时,可以聘请有相应资质的机构进行核算与评定。
为进一步说明问题,现以上述案例进行比较分析。上述案例是否构成显失公平,经过成本核算和比较分析,便可以得出结论。
案例1,在合同履行过程中,因生产煤气表散件的主要原材料价格暴涨,导致散件的成本由每套57.30元涨到70元,一方面,仪表厂因情势变更而额外增加了履约成本;另一方面,正是该额外增加的履约成本,如果按原合同继续履行将导致其不但无任何收益,反而将亏损100多万元。更进一步说,假如合同总价款中包括50万元的合理利润,但由于情势变更,仪表厂不但50万元的利润全部被侵蚀掉,而且还要为此亏损100多万元,显然违背等价有偿及公平原则,故应认定为显失公平。但是,如果虽然原材料价格上张或者因其他情势发生变化而增加了履约成本,但仪表厂依约履行合同后,仍可获得一些利润(比如1万元),并未因此遭受经济亏损,将不应当认定为显失公平。即便没有盈利但也无亏损,此即前文所称的“正负零”,同样也不应当认定为显失公平,对此情形(包括利润相对减少)属于目前普遍观点所称的当事人应当承担的正常商业风险。
案例2的情形却不同,合同成立后虽然房价暴涨,前后房屋买卖价格相差很大,但从经济成本或者履约成本角度分析,并未因此而额外增加刘某履约成本,其履约成本仍然维持在合同订立时所应承担的范围之内,刘某更没有因此而发生经济亏损,仅仅是与合同履行时的市场价格相比较少获利而已(如果合同订立时就低于其购房价格或建房成本,则不属于情势变更原则要解决的问题)。故不能仅仅因前后价格之间的差价而少获利即认定为显失公平。
另一问题是,当事人是否只要有所亏损就可以请求变更或解除合同?法律上是否应当对亏损程度给予限制?对此,有人主张“当情事变更后,负给付义务一方履行合同的,以‘原合同约定价金’为基数,可能要亏损前述基数的20%及以上的,可以认定构成情事变更原则中的显失公平。如果,在履行合同后亏损在20%以内,显然是属于一般的商业风险,而不能适用情事变更原则。” 对此,笔者认为,法律上不宜统一规定一个具体比例,更不应将亏损在20%以内的就一律认定为商业风险。一方面,基数的比例很难确定一个科学合理数字;另一方面,也最为重要的是,基数数额不同,最终实际亏损数额大小将相差极大。因此,对于亏损程度或者亏损数额,应赋予法官一定的自由裁量空间,根据具体案情进行判定。不过,总体来说,在实际亏损数额很小的情况很难说是“显失”公平。为最大限度地维护交易安全,避免情势变更原则被滥用,不能因整个交易仅仅亏损了几十块钱或几百块钱就以显失公平来主张适用情势变更原则。
在以经济成本作为评判标准时,该种衡量标准不适用于下列合同:(1)股票、期货等此类合同,因为其本身具有较强的投机性;(2)射幸合同。射幸合同本身具有特殊的规则和投机性,而且当事人在订立合同时,对其后果双方均已预知;(3)拍卖合同。《拍卖法》对拍卖合同已有特殊规定,通过竞买或者竞卖,其本身同样具有特殊的交易规则。
四、付款方显失公平问题探讨
经济成本核算法,以“经济上是否亏损”来判定显失公平,该种判定依据或标准实际上仅仅针对的是从合同中直接获取经济利益的一方当事人,也就是收取钱款一方当事人,如买卖合同的卖方、承揽合同的承揽方,提供服务合同的提供服务方等。但是,付款方当事人,如买卖合同的买方、服务合同中的接受服务方等,当其主张因情势变更而显失公平,并以此为由请求变更或解除合同时,将无法进行经济成本核算,并得出是否亏损以及是否显失公平的结论。
对此,正如前文所述,是否显失公平,其根本是体现在当事人的经济利益方面。在情势变更原则中,衡量是否显示公平,其前提是,是否因情势变更而额外增加了当事人的履约成本或经济负担,如果虽发生情势变更,但当事人并未因此额外增加履约成本,更不存在当事人经济亏损,所以,此种情形根本无须考虑显失公平问题。收取钱款一方当事人将因发生情势变更额外增加了其履约成本,而该额外增加的履约成本恰恰是在订立合同时根据当时情形无法预知且不应当承担的,正是该额外增加的履约成本将导致其经济亏损,故认定为显失公平。与收取钱款一方当事人不同的是,付款方当事人在合同成立后,因市场价格涨跌、币值变动或出现其他情形,合同约定的价款虽然与市场行情相比较出现一定甚至较大的差距,但最根本的一点是,当事人间的合同价款并未受到影响,并没有因此额外增加付款方当事人的经济负担或者说履约成本,本质上讲根本不属于情事变更的范畴,故在此情况下不存在显失公平的问题,当然也无需进行经济成本核算。
我们以商品房买卖合同为例,全国各地商品房价格在2008年普遍下跌。因此,在商品房价格下跌前已经签订购房合同的购房人,由于同一楼盘的其它商品房价格大幅下降,便认为自己相对多付了房款,于是纷纷要求开发商退还差价或要求退房。笔者认为,在合同生效后,因市场价格涨跌等情形,合同约定的价款虽然与市场行情存在一定甚至较大的差距,但依约继续履行合同并未因此额外增加购房人的经济负担,即履约成本,仅仅是自己通过纵向和横向比较,与之后的购房人相比多付了房款,由此认为自己亏了。而且本质上讲,此种情形对购房人而言根本不属于情事变更问题。因此,此种情形事实上不存在是否显失公平的问题,也无需进行经济成本核算。如果遇房价上涨,购房人只需按合同约定价款付款就是,对其更不存在显失公平问题。
五、判定显失公平中的错误观念
(一)纵向和横向比较
所谓纵向比较,是指当事人将签订合同时的交易价格或酬金与合同履行时的交易价格或酬金进行比较。所谓横向比较,是指当事人的交易价格或酬金与第三人同等条件的交易价格或酬金相比较。
目前,理论界存在很大的误区,就是将签订合同时的交易价格或酬金与合同履行时的交易价格或酬金进行纵向和横向比较,仅仅单凭前后价格或收益之差作为判定依据,并得出是否显失公平的结论。这种通过比较方式来认定显失公平显然是错误的。本文案例2中的情形即是典型的例子,如果将合同订立时的房价与合同履行时的房价进行比较,房价相差一倍多,卖方刘某因此而少得25万元。表面上看,合同继续履行对刘某明显不公平。但事实上,尽管合同订立时与合同履行时的价格相差较大,但一方面,卖方刘某在合同订立时出售价格起码是物有所值,另一方面,最根本的一点是刘某的转让价格与其购买该房屋时价格相比,既未增加其履约负担,也未因此而亏损(相反还赚了钱),仅仅是与合同履行时的市场价格相比赚钱较少而已。试想,如果合同订立后当地房价普遍下降了,买方将认为其相对多付了款,并进而主张显失公平,如此这样,诚实信用原则将不复存在。
市场价格时常发生波动,有涨有跌,并因此而影响到当事人的经济利益。合同履行时的价格或酬金高于或低于合同签订时的价格或酬金,或者比第三人的交易价格或高或低,虽然对一方当事人的收益有一定影响,甚至影响较大,但不能仅仅因此即认定为显失公平并主张适用情势变更原则予以救济。若交易者都以此为由而主张情势变更原则,交易安全将无法得到保障,交易秩序、诚实信用原则将遭到严重破坏。故笔者认为,不能仅以卖多卖少、赚多赚少、收益多少来衡量与评判是否构成显失公平。理论界和实务界正是由于这种仅仅单纯地进行横向和纵向比较,以当事人赚多赚少,收益多少作为显失公平的评判标准,最终导致情势变更原则的适用范围和自由裁量空间无限扩大。如此这样,实属对情势变更原则中显失公平的重大曲解,其结果必然有悖于诚实信用原则。
(二)将当事人是否获得暴利作为评判要素
在界定显失公平时,通常观点将另一方“获取暴利”作为认定显失公平的要素之一。 笔者认为,无论一般意义上的显失公平还是情事变更原则中的显失公平,另一方当事人是否“获取暴利”不应作为认定是否显失公平的考虑因素,只需考虑继续维持原合同效力对一方当事人是否显著“不利”。理由是:首先,对一方当事人显著“不利”,而另一方当事人未必就因此而获得暴利。反之,一方当事人获取暴利,对另一方当事人未必一定显失公平;其次,另一方当事人在签订合同时只要遵守诚实信用原则,未违反法律、行政法规强制性规定,其获利多少,作为私法领域而言,民事法律不应给予干预。如果当事人违反法律、行政法规强制性规定,即便获利不大,也为法律所不允许,但那将不是民事法律中“显失公平”所要解决的问题。其三,何谓“暴利”,同样具有较强的主观色彩,很难有一衡量标准。因此,不应将一方当事人是否“获取暴利”作为认定显失公平的评定要素。
结束语
确立情势变更原则对妥善解决合同纠纷无疑具有重要价值和意义。但对于显失公平的认定标准必须客观化、标准化,否则,该项制度必将被滥用,对当事人造成新的不公平,不利于交易安全。在认定是否显失公平时:①确认合同订立后发生了情势变更的客观事实;②确认因情势变更而额外增加了当事人的履约成本(即经济负担);③进行履约成本核算,经过经济成本核算,确认当事人是否因此而遭受“严重亏损”。三个要件同时具备才可认定为显失公平。这样客观、公正,易于判断,完全可以避免对显失公平认定的主观随意性,有益于法律的严谨性、科学性和法律适用的统一性。
至于情势变更与商业风险,许多学者进行比较分析二者所谓的区别,但笔者认为,目前理论界所归纳总结的关于二者所谓的区别都显得非常牵强,运用这些所谓的区别也根本不能判定实务中遇到的情形究竟属于情势变更还是属于商业风险。但通过经济成本核算,确认是否因情势变更而额外而增加了当事人的履约成本并因此遭受较大经济亏损时,便可以得出准确结论,情势变更与商业风险的界定也就迎刃而解。
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赣州市物流标准化管理办法

江西省赣州市人民政府


赣州市物流标准化管理办法
2005.06.17 赣州市人民政府 阅读141次
赣州市人民政府关于印发《赣州市物流标准化管理办法》的通知
赣市府发[2005]58号
各县(市、区)人民政府,赣州经济技术开发区,市政府各部门,市属、驻市各单位:
   《赣州市物流标准化管理办法》借鉴了“长珠闽”地区的成功经验,属“十大体系”配套文件之一,是促进我市物流业健康发展,建立和完善我市物流服务体系的重要政策措施。经研究同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。
二OO五年六月十七日
赣州市物流标准化管理办法

   第一条 为加强物流标准化管理,根据《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国标准化实施条例》等规定,制定本办法。
   第二条 物流标准化是指以物流系统为对象,围绕运输、储存、装卸、包装以及物流信息处理等物流活动制定、发布和实施有关技术和工作方面的标准,并按照技术标准和工作标准的配合性要求,统一整个物流系统的标准的过程。
   第三条 制定物流标准应当贯彻国家有关物流和标准化的方针、政策、法律、法规,符合先进、合理、可行的原则。
   第四条 物流标准主要包括物流基础标准(含物流术语标准计量单位标准、模数尺寸标准)、物流信息标准(含编码与标识标准、数据采集标准、物流数据结构标准、物流信息交换标准、物流信息系统及相关标准)、物流设施与技术装备标准(含基础设施标准、运输工具标准、储运设备标准、装卸设备标准、包装容器标准)、物流作业流程标准(含运输作业标准、包装作业标准、装卸、搬运标准、配送作业标准)、物流管理标准(含规划与设计标准、评估类标准、统计类标准)、物流服务标准(含物流服务设计规范、物流服务分类标准、物流服务质量规范、从事物流管理企业资质认证标准)。
   第五条 从事物流活动的企业或组织,应符合下列要求:
   1、主要面向社会服务;
   2、物流功能健全;
   3、完善的信息网络;
   4、辐射范围大;
   5、少品种、大批量;
   6、存储、吞吐能力强;
   7、物流业务统一经营、管理。
   第六条 物流标准化工作的基本任务是,对物流业的各个环节制定所需要的统一标准,组织实施物流标准和对企业实施物流标准进行监督,以达到减少浪费、降低服务成本、提高社会效益和经济效益的目的。
   第七条 凡在我市境内从事物流服务的企业或组织,均应严格实施国家标准。无国家标准的,必须执行行业标准;无行业标准,执行企业标准。物流企业或组织在服务过程中应依据客户的货物特性和服务要求,采取标准设备、标准工具、标准流程、标准技能为客户服务。
   物流企业标准是本企业内部仓储、运输、配送等各个环节进行内部考核与管理的标准,由企业制定。
   第八条 物流标准分为强制性标准和推荐性标准。
   国家标准和法律、法规规定强制执行的标准,属强制性标准,必须贯彻执行;行业标准、企业标准属推荐性标准。
   第九条 各级政府主管部门必须加强对物流标准化的组织协调和宣传贯彻工作,积极推广与应用国家已颁布的各种与物流活动相关的国家和行业标准。积极扶持民间性的物流标准化研究和推广机构,督促物流企业和组织认真实施物流标准,不断增强物流企业和组织执行、贯彻物流标准的自觉性。
   第十条 市、县两级政府标准化行政主管部门在本行政区域内,负责对物流企业和组织执行物流标准实施监督检查。
   第十一条 设计、生产、销售不符合强制性标准的物流产品及设施,在生产过程中不依法采用强制性标准的,按《中华人民共和国标准化法》和《实施条例》有关条款,依法追究责任。


杭州市城镇基本医疗保险办法(2003年)(废止)

浙江省杭州市人民政府


杭州市城镇基本医疗保险办法 

市政府令第199 号



《杭州市城镇基本医疗保险办法》已经2003年11月24日市人民政府第27次常务会议审议通过,现予公布,自2004年1月1日起施行。


市 长 茅临生

二OO三年十一月三十日


第一章 总  则

  第一条 为建立和完善本市城镇基本医疗保险制度,保障参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗,促进社会稳定和经济发展,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和浙江省人民政府《关于印发〈浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见〉的通知》的有关规定,结合本市实际,制定本办法。
  第二条 根据财政、单位和个人的承受能力,逐步建立起适应社会主义市场经济体系,保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。
  第三条 建立和完善城镇基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度必须坚持下列原则:
  (一)基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应;
  (二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险,并实行属地管理;
  (三)基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担,政府适当补贴;
  (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;
  (五)基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相对应的原则,在基本医疗保险制度改革过程中,政府、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。
  第四条 本办法适用于杭州市行政区域内的下列单位和个人:
  (一)城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称参保单位)及其在职职工;
  (二)按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员);
  (三)本条第(一)项、第(二)项规定以外的本统筹地区符合法定就业年龄尚未达到法定退休年龄的非农户籍人员(以下统称灵活就业人员);
  (四)按规定参加基本医疗保险并达到法定退休年龄(以下简称退休,含退职,下同)的人员(以下简称退休人员)。
  符合上述参保条件的单位和个人应当在纳入参保范围之日起3个月内,到基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)办理参保手续,未在规定时间内办理参保手续的,视为中断参保。
  按原《杭州市城镇基本医疗保险办法》(市政府令第189号)规定符合参保条件而中断参保的单位和个人,在本办法施行后,参保人员中断参保年限按实累计计算。
  第五条 杭州市区(不含萧山区、余杭区)、萧山区、余杭区和各县(市)分别作为独立的统筹地区,按照属地管理的原则,实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。
  萧山区、余杭区和各县(市)可根据本办法,结合本辖区经济发展水平和经济结构特点,制定本辖区的基本医疗保险办法,经市人民政府核准后实施。
  第六条 参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时,应当按照有关规定参加基本养老保险。其中,2004年6月30日前男年满45周岁和女年满35周岁且未退休的灵活就业人员,可单独参加基本医疗保险,并于本办法施行之日起6个月内办理基本医疗保险参保手续。
  第七条 杭州市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保险制度运行情况,对基本医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及政府补贴比例等作出适时调整,经省人民政府核准后实施。

第二章 管理机构和职责

  第八条 杭州市人民政府劳动保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。萧山区、余杭区和各县(市)劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保险工作。各级劳动保障行政部门下属的医保经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。
  经济、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应当按照各自职责,配合劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。
  在本办法实施过程中,劳动保障行政部门应当听取同级工会的意见,在研究基本医疗保险的配套政策和措施时吸收同级工会参加。
  第九条 劳动保障行政部门的主要职责:
  (一)负责编制并组织实施本辖区基本医疗保险的发展规划和总体方案;
  (二)贯彻执行基本医疗保险的有关法律、法规和规章,制定或会同有关部门制定基本医疗保险的配套政策;
  (三)对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查,并依法对违规行为进行处理;
  (四)会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理;
  (五)会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核;
  (六)会同工会和经济、工商、税务、审计、人事、公安等部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。
  第十条 医保经办机构的主要职责:
  (一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和使用,具体办理基本医疗保险的参保、缴费、审核和费用结算等方面的工作;
  (二)负责基本医疗保险基金预决算草案的编制以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作,对基本医疗保险基金的运行情况进行分析,及时向上级部门提供基本医疗保险基金预警报告;
  (三)受劳动保障行政部门委托,会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查;
  (四)受劳动保障行政部门委托,对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查和处理;
  (五)承担基本医疗保险的有关配套服务工作。
  第十一条 医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要,在财政预算内核拨,不得从基本医疗保险基金中提取。

第三章 基本医疗保险基金的筹集

  第十二条 基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下规定缴纳,政府适当补贴:
  (一)企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,以上月本单位全部职工工资总额为基数提取9.5%,其中基数的0.5%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户,9%由参保单位按月向医保经办机构缴纳(其中6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金,3%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金)。在职职工(除二等乙级及以上革命伤残军人外,下同)按本人上年月平均工资(低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数;高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数,下同)的2%缴纳,由参保单位按月代扣。
  职工工资总额按国家规定的统计口径计算(下同)。
  (二)纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位和社会团体,以上月本单位全部职工工资总额为基数,按月向医保经办机构缴纳15%,其中基数的6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金(以下简称住院统筹基金),9%用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员门诊统筹基金(以下简称公务员门诊统筹基金)。在职职工按本人上年月平均工资的2%缴纳,由参保单位按月代扣后向医保经办机构代缴。
  (三)协缴人员按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的有关规定执行。
  (四)灵活就业人员以上年本统筹地区职工月平均工资为基数,由个人(其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位)按月向医保经办机构缴纳7.5%,其中基数的5%用于建立住院统筹基金,2.5%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金(以下简称退休人员门诊统筹基金)。持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》和就业援助证件的灵活就业人员,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳。
  (五)纳入退休人员门诊医疗费社会统筹(以下简称退休人员门诊统筹)的退休人员,每人按上年本统筹地区职工年平均工资15%的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金,用于建立退休人员门诊统筹基金,破产、歇业及改制单位已按规定提留医疗费的退休人员不再缴纳。属参保单位办理退休的人员,由参保单位或接收管理单位缴纳;以个人身份参保的,由个人缴纳,其中,协缴人员和持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的灵活就业人员,以上年本统筹地区职工年平均工资的60%为基数缴纳门诊统筹启动资金。
  (六)政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的0.5%给予补贴(其中部分用于重大疾病医疗补助)。
  (七)参保单位职工月平均工资总额低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳;高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的,以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数缴纳。
  退休人员门诊统筹管理的具体办法由市人民政府另行制定。
  第十三条 参保单位和参保人员应当按月足额缴纳除门诊统筹启动资金外的基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免,不计征税费。
  第十四条 基本医疗保险费由地方税务机关负责征收,并纳入社会保障基金财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。
  第十五条 参保单位提取、缴纳基本医疗保险费的列支渠道,依照参保单位的不同类别,按以下规定执行:
  (一)用于建立住院统筹基金的基本医疗保险费,国家机关在“经费支出—人员支出—社会保障缴费”科目中列支,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—人员支出—社会保障缴费”科目中列支,企业在“应付福利费”科目中列支60%,在“劳动保险费”科目中列支40%。
  (二)用于建立公务员门诊统筹基金的基本医疗保险费,国家机关在“经费支出—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支;
  (三)用于建立退休人员门诊统筹基金的基本医疗保险费,事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支,企业在“劳动保险费”科目中列支。
  第十六条 参保单位依法终止时,必须清偿欠缴的基本医疗保险费。
  第十七条 参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的,应当自变更或终止之日起30日内到医保经办机构办理相关手续。
  第十八条 基本医疗保险基金当年筹集部分,按照同期银行活期储蓄存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月整存整取银行储蓄存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的积累基金,按照不低于3年期零存整取银行储蓄存款利率计息。

第四章 统筹基金和个人帐户

  第十九条 公务员门诊统筹基金用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员(以下简称公务员)个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由公务员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费(包括普通门、急诊医疗费和定点药店购药费,下同)。
  第二十条 退休人员门诊统筹基金用于建立退休人员个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由退休人员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费。
  第二十一条 住院统筹基金由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的6%、灵活就业人员按上年本统筹地区职工月平均工资的5%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。
  第二十二条 住院统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围应当由住院统筹基金承担的部分规定病种门诊和住院医疗费。
  规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。
  本办法施行后,市劳动保障行政部门根据规定病种的实际医疗发生情况,可对规定病种种类作出适时调整,经市人民政府核准后公布执行。
  第二十三条 企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,其在职职工个人帐户暂由参保单位建立和管理,由医保经办机构负责业务指导,待条件成熟时,由医保经办机构统一建立和管理。
  公务员、协缴人员和参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。
  灵活就业人员在退休前不建立个人帐户,其退休后的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。
  第二十四条 参保人员的个人帐户按以下规定建立和管理:
  (一)由参保单位建立和管理的在职职工个人帐户资金由两部分组成:一部分由本人按其上年月平均工资的2%向本单位按月缴纳,并全部划入其个人帐户;另一部分由参保单位根据在职职工的不同年龄段(分为35周岁以下、35周岁至45周岁以下、45周岁至退休前),从参保单位按上月本单位全部职工工资总额的0.5%提取的基本医疗保险费中,按比例划入其个人帐户,具体划入比例由各参保单位结合实际确定。
  (二)公务员的个人帐户资金由两部分组成:一部分由在职职工按本人上年月平均工资的2%向医保经办机构按月缴纳,并全部划入其个人帐户;另一部分由医保经办机构根据公务员的不同年龄段,退休前按本人上年度工资总额、退休后按本人上年度基本养老金(本人基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的,按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例,从公务员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为:
  1、35周岁以下的划入0.4%;
  2、35周岁至45周岁以下的划入0.7%;
  3、45周岁至退休前的划入1%;
  4、退休后至70周岁以下的划入5.8%;
  5、70周岁以上(含70周岁)的划入6.8%。
  (三)参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户资金,由医保经办机构根据退休人员的不同年龄段,按本人上年度基本养老金(本人无基本养老金或者基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的,按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例,从退休人员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为:
  1、退休后至70周岁以下的划入5.8%;
  2、70周岁以上(含70周岁)的划入6.8%。
  (四)协缴人员退休前的个人帐户资金,按其缴纳的基本医疗保险费总额的50%划入。
  (五)个人帐户资金按月划入。
  (六)上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金,由市劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。
  第二十五条 个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费;个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担的部分门诊医疗费、规定病种门诊和住院医疗费(含起付标准部分)。
  第二十六条 个人帐户的本金和利息归个人所有,可以结转下年使用和依法继承。

第五章 基本医疗保险待遇

  第二十七条 参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后,应当连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄,如连续中断缴费3个月,即视为中断参保,自第四个月起停止享受基本医疗保险待遇,发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。
  因参保人员个人原因中断参保的,中断期间的基本医疗保险费不予补缴。
  因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的,由参保单位按规定予以补缴,参保人员在中断期间发生的医疗费,除应当由个人承担的部分外,其余医疗费由参保单位承担。
  第二十八条 中断参保的人员再次参保时,属本统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满6个月后,方可享受基本医疗保险待遇,属本统筹地区非农户籍以外的人员可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
  第二十九条 参保人员退休时,基本医疗保险缴费年限不足20年的,由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后,方可继续享受基本医疗保险待遇。
  第三十条 基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。
  参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时,应补缴重大疾病医疗补助统筹费,其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的参保人员,免缴其应补缴的重大疾病医疗补助统筹费。
  第三十一条 下列情况为基本医疗保险缴费年限:
  (一)基本医疗保险实际缴费年限;
  (二)经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限;
  (三)2002年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。
  以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。
  第三十二条 本办法施行后,参保人员退休时,其累计中断缴费时间有下列情形的,按以下规定适当提高其退休后的医疗费个人承担比例:
  (一)基本医疗保险缴费年限(含补缴年限,下同)为20年,累计中断缴费时间1年以上(含1年,下同)3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点;累计中断缴费时间3年以上(含3年,下同)的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。
  (二)基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。
  (三)基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。
  (四)基本医疗保险缴费年限为30年以上,累计中断缴费时间1年以上3年以下的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点;累计中断缴费时间3年以上的,其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。
  第三十三条 参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医,也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。
  已按规定领取规定病种专用病历的参保人员,可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家定点医疗机构实时结算医疗费,或选择两家定点医疗机构由个人全额支付医疗费后,经医保经办机构审核后结算。
  第三十四条 退休人员门诊统筹实行定点管理。参加退休人员门诊统筹的退休人员在劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中选择一家作为本人的门诊约定医疗机构,并可根据本人意愿按月调整。退休人员因病情需要转院诊治的,由门诊约定医疗机构提出转诊意见,转至相应的定点医疗机构诊治。
  第三十五条 参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费按以下规定结算:
  (一)住院统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为:三级及相应医疗机构800元,二级及相应医疗机构600元,其他医疗机构400元。每次住院均设住院起付标准。在一个自然年度内,第二次住院按规定住院起付标准的75%计算,第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的,按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。
  (二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。
  (三)在一个自然年度内,参保人员发生的由住院统筹基金和个人共同承担的医疗费,其最高支付限额为8万元,最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算,最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。
  (四)住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担,其中个人的承担比例按以下规定执行:
  1、住院起付标准以上至2万元的,退休前个人承担20%,退休后个人承担15%;
  2、2万元以上至4万元的,退休前个人承担15%,退休后个人承担10%;
  3、4万元以上至8万元的,退休前个人承担10%,退休后个人承担5%;
  4、建国前参加革命工作的老工人按退休人员的标准减半承担。
  第三十六条 在一个自然年度内,规定病种门诊医疗费按一次住院结算,但不设住院起付标准。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。
  第三十七条 在一个自然年度内,对参保人员的门诊医疗费设置一个门诊起付标准:
  (一)退休前为1000元;
  (二)公务员中的退休人员为700元,其中建国前参加革命工作的老工人为350元;
  (三)参加退休人员门诊统筹的退休人员为400元,其中建国前参加革命工作的老工人为200元。
  第三十八条 参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费先由其个人帐户当年资金支付,个人帐户当年资金不足支付的,由个人承担门诊起付标准,门诊起付标准以上部分的医疗费按以下规定结算:
  (一)属企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在职职工的,由参保单位和个人共同承担,其中个人承担比例为20%左右,个人承担比例超过30%的,须经所在单位职工代表大会讨论通过,并报上级工会组织备案。
  (二)属公务员中的在职职工的,由公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为20%。
  (三)属参加退休人员门诊统筹和公务员中的退休人员的,分别由退休人员门诊统筹基金、公务员门诊统筹基金和个人共同承担,其中个人承担比例为15%,建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。
  第三十九条 灵活就业人员退休前发生的门诊医疗费由个人承担。协缴人员退休前发生的门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。
  前款规定的两类人员退休后,未按规定参加退休人员门诊统筹的,门诊医疗费先由其个人帐户资金支付,个人帐户资金不足支付的,由个人承担。
  第四十条 参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%;在二级及相应医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%;在其他医疗机构门诊、住院的,其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%。
  参保人员在定点药店发生的购药费,其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%。
  第四十一条 参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条有关三级及相应医疗机构就医的规定办理。
  第四十二条 常驻外地工作3个月以上的参保人员和异地安置(含在异地连续居住满1年)的退休人员,经医保经办机构核准登记后,可在经常居住地附近选择两家定点医疗机构就医,其中一家为门诊约定医疗机构。其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。
  第四十三条 临时外出(含因公出差)的参保人员患临时性疾病时,可选择当地一家定点医疗机构就医,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。
  临时外出的参保人员患临时性疾病时,在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上定点医疗机构就医的,其符合基本医疗保险开支范围的医疗费,先由个人自理总医疗费的10%,再按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。其中,因公出差的参保人员,其个人自理总医疗费10%的医疗费,由派出单位承担。
  第四十四条 参保人员因病需要进行特殊医疗仪器检查和特殊治疗,以及使用基本医疗保险乙类目录药品的,先由个人按国家、省、市有关规定自理一定比例的医疗费后,再按本办法第三十五条至第四十三条的有关规定办理。
  第四十五条 参保人员因下列情形发生的医疗费,不列入基本医疗保险基金支付范围:
  (一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的;
  (二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的;
  (三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的;
  (四)出国、出境期间发生的;
  (五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的;
  (六)纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的;
  (七)纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的。
  第四十六条 参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费,由同级人民政府研究解决。
  第四十七条 为基本保持职工原有的医疗保障水平,企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在参加基本医疗保险的基础上,应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费和职工负担医疗费困难的补助。职工补充医疗保险费在参保单位的应付福利费科目中列支,福利费不足支付的,其低于全部职工工资总额的4%以下部分可列入成本。
  第四十八条 市级及以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者和二等乙级及以上革命伤残军人,发生的由个人承担部分的医疗费,先由其个人帐户资金支付,不足支付的,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担,其他人员仍按原渠道解决。
  二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分医疗费,由个人先行支付后,其中参加退休人员门诊统筹的,经市医保经办机构审核后,由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担,其他人员仍按原渠道解决。
  本办法施行后,国家、省或市人民政府对前二款规定事项另有规定的,按其规定执行。
  第四十九条 离休干部、老红军享受的医疗保障待遇不变,医疗费按本办法施行前规定的经费渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。
  第五十条 企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位,其职工供养的直系亲属的医疗费,由参保单位按原规定办理。机关事业单位职工子女统筹医疗由医保经办机构统一管理。

第六章 重大疾病医疗补助

  第五十一条 重大疾病医疗补助资金由以下两部分组成:
  (一)从政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的0.5%给予的补贴中提取一部分;
  (二)参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助统筹费,其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的参保人员免缴。
  重大疾病医疗补助资金由医保经办机构负责统一管理和支付。
  第五十二条 在一个自然年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费在8万元以上的部分,在三级及相应医疗机构就医的,个人承担的比例为12%;在二级及相应医疗机构就医的,个人承担的比例为10%;在其他医疗机构就医的,个人承担的比例为8%,剩余部分的医疗费在重大疾病医疗补助资金中列支。
  第五十三条 参保单位的参保人员患重大疾病或长期患病,个人当年承担的符合基本医疗保险开支范围的医疗费,超过其当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保障费标准)的部分,由参保单位或接收管理单位给予解决,参保单位或接收管理单位无力解决的,由参保人员医疗困难互助救济资金解决。
  参保人员医疗困难互助救济的具体办法由市人民政府另行制定。

第七章 基本医疗保险服务与管理

  第五十四条 经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构,经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构,经药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店,均可向劳动保障行政部门申请定点资格,经劳动保障行政部门审核确定后,向社会公布。
  定点医疗机构和定点药店的管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
  第五十五条 医保经办机构应当与定点医疗机构和定点药店签订基本医疗保险服务协议,明确双方的权利和义务。
  第五十六条 建立医药分开核算、分别管理制度和药品集中招标采购制度,形成医疗服务和药品流通的竞争机制,合理控制医药费用水平。
  第五十七条 定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理,严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务,保证医疗和药品质量,为参保人员提供优质、高效、合理的基本医疗服务。
  定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。
  第五十八条 退休人员的门诊约定医疗机构应当保证退休人员的正常医疗需求,为退休人员就医、转诊和购药提供方便。
  第五十九条 基本医疗保险证(卡)由医保经办机构负责统一制发。
  参保人员凭基本医疗保险证(卡)就医、购药时,定点医疗机构和定点药店应当予以核验。
  基本医疗保险证(卡)不得冒用、出借和伪造。
  第六十条 定点医疗机构在接收参保人员住院时,可适当收取医疗费预收款。
  第六十一条 医疗费的结算按以下规定执行:
  (一)应当由住院统筹基金支付的住院医疗费,由定点医疗机构按月与医保经办机构结算。
  (二)应当由住院统筹基金支付的规定病种门诊医疗费,按本办法规定实时结算的,由定点医疗机构按月与医保经办机构结算;由参保人员或参保单位先行支付的,由其与医保经办机构定期结算。
  (三)应当由公务员门诊统筹基金支付的门诊医疗费,由定点医疗机构、定点药店按月与医保经办机构结算。
  (四)应当由退休人员门诊统筹基金支付的门诊医疗费,由市医保经办机构与门诊约定医疗机构实行协议管理、定额考核。
  超过基本医疗保险规定标准及范围的医疗费,基本医疗保险基金不予支付。
  退休人员门诊医疗费定额考核的具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
  第六十二条 劳动保障行政部门应当组织建立由社会各界代表参加的基本医疗保险社会监督组织,配合政府有关部门加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用的监督检查。
  第六十三条 劳动保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查,规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为,并将监督检查情况向社会公布。
  第六十四条 审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计,确保基本医疗保险基金的安全。

第八章 法律责任

  第六十五条 参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的,由税务机关责令其限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴额外,从欠缴之日起,按日加收欠缴额2‰的滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动保障行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款,情节严重的,可处以5000元以上10000元以下的罚款。参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的,由税务机关申请人民法院依法强制执行。
  第六十六条 参保单位有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评;情节严重的,对参保单位处以5000元以上20000元以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款:
  (一)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的;
  (二)虚报、重报医疗费的;
  (三)伪造虚假证明,造成基本医疗保险基金损失的;
  (四)其他违反基本医疗保险规定的行为。
  第六十七条 参保人员及其他人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金,并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款;根据情节轻重,对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇:
  (一)将本人的基本医疗保险证(卡)出借他人使用的;
  (二)伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊的;
  (三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险基金的;
  (四)通过多头就诊、重复就诊等手段,大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的;
  (五)其他违反基本医疗保险规定的行为。
  第六十八条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金;按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例,在定点医疗机构当月申请拔付的医疗费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款,并可暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格;情节特别严重,或拒不整改及整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格:
  (一)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡),将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;
  (二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的;
  (三)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的;
  (四)不记载病历或病历记载不清楚、不完整,与发生的医疗费不符的,或发生的医疗费与病情不符的;
  (五)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载,重复给药,非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;
  (六)违反收费规定,擅自提高收费标准,扩大或分解收费项目,不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;
  (七)不按处方剂量规定,超量给药的;
  (八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的;
  (九)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;
  (十)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;
  (十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的;
  (十二)其他违反基本医疗保险规定的行为。
  第六十九条 定点药店及其工作人员有下列行为之一的,由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金;按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例,在定点药店当月申请拔付的医药费总额中扣除;由劳动保障行政部门责令其整改,并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款;情节特别严重,或拒不整改及整改无效的,由劳动保障行政部门取消其定点药店资格:
  (一)不校验基本医疗保险证(卡),不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品的;
  (二)将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的;
  (三)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品的;
  (四)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的;
  (五)向患者提供假冒伪劣或过期药品的;
  (六)不执行国家规定的药品价格,造成基本医疗保险基金损失的;(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。
  第七十条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令其限期改正,挽回经济损失,情节严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款,同时给予行政处分。
  (一)未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和相关基金(资金)帐户的;
  (二)减免或未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的;
  (三)擅自更改基本医疗保险待遇或不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的;
  (四)故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的;
  (五)利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的;
  (六)工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的;
  (七)其他违反基本医疗保险规定的行为。
  第七十一条 劳动保障行政部门和其他有关行政主管部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由其所在单位或者上级主管部门、监察机关依法追究行政责任。
  第七十二条 违反本办法规定,涉及其他法律、法规的,由有关行政主管部门依法给予处罚。
  第七十三条 当事人对行政机关依照本办法作出的具体行政行为不服的,可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第九章 附  则

  第七十四条 本办法施行前,已按有关规定参加基本医疗保险的个体工商户及其雇工,仍可按原参保形式参加基本医疗保险。
  第七十五条 基本医疗保险诊疗项目、乙类目录药品支付比例和服务设施标准,以及转院、转诊等具体办法,由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。
  第七十六条 本办法自2004年1月1日起施行。2002年11月18日杭州市人民政府公布的《杭州市城镇基本医疗保险办法》(市政府令第189号)同时废止。