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广东省惠州市劳动保障局


关于印发《惠州市城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知

惠市劳社〔2007〕166号


各县（区）劳动和社会保障局，市直各有关单位:
根据《惠州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(惠府令第43号)的有关规定，我局制定了《惠州市城镇居民基本医疗保险实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。


惠州市劳动保障局
二OO七年九月十二日


惠州市城镇居民基本医疗保险实施细则
第一条 为进一步贯彻落实《惠州市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(惠府令第43号)，结合我市实际，制定本细则。
第二条 城镇居民基本医疗保险(以下称“居民医疗保险”)参保人是指城镇职工基本医疗保险(以下称“职工医疗保险”)制度覆盖范围以外的本市城镇户籍居民。包括征地后转为城镇户籍的被征地农民；未满18周岁的城镇居民和18周岁以上仍在全日制学校就读的学生；18周岁以上城镇非从业居民等。
第三条 居民医疗保险以家庭为参保单位。凡申请参加居民医疗保险的城镇居民，同一户口簿内符合参保条件的成员，必须全员参保。
第四条　市、县（区）财政部门应将本级财政承担的居民医疗保险补助资金纳入当年财政预算。市、县（区）财政承担的居民基本医疗保险补助资金，应在每年的7月30日前，由市、县(区)财政部门按上一社保年度的参保人员总数和补助标准，统一拨入市、县（区）居民医疗保险基金财政专户。省级财政补助的居民医疗保险基金，由市、县(区)财政部门及时拨入同级居民医疗保险基金财政专户。
城镇“低保对象”由其户籍所在地财政部门按照同级民政部门提供的低保对象和社保部门提供的低保对象参保人员花名册，在每年的7月30日前将上一社保年度的个人缴费部分直接划入同级居民医疗保险基金财政专户。
居民医疗保险启动时，市、县(区)财政应向居民医疗保险基金支出专户预先划入周转资金，确保居民医疗保险待遇的支付。
第五条 社保部门应在参保人办理参保手续后的当日将应征收台帐传递给市地税部门。
第六条 市、县（区）地税部门应根据社保部门提供的应收台帐信息，按时征收居民医疗保险费，并将实际征收的基金在每月的26日划入同级居民医疗保险基金财政专户，同时编制居民医疗保险费划解清单及相应的缴款凭证，报送同级财政和社保部门。
第七条　参加居民医疗保险的城镇居民，不能同时参加职工医疗保险或新型农村合作医疗。参保人中途转换险种的，享受转换后险种的医疗保险待遇，其已缴纳的居民医疗保险费不予退还。
参保人停止参加职工医疗保险后，在3个月内参加居民医疗保险并补缴居民医疗保险费的，其参加职工医疗保险的时间计算为居民医疗保险的连续缴费时间。
第八条　居住在县城的城镇居民（含惠城区的桥西、桥东、江南、江北、龙丰和河南岸街道办事处，惠阳区的淡水街道办事处，大亚湾区的澳头街道办事处）可到户籍所在地社保部门办理参保手续，其他乡、镇（街道办事处）的城镇居民可到户籍所在地劳动和社会保障管理(事务)所(以下称“劳动保障所”)或社保部门办理参保手续。
第九条 城镇居民凭户口簿和身份证(原件和复印件)到户籍所在地社保部门或劳动保障所办理参保手续后，应及时到地税部门指定的征收机构足额缴纳居民医疗保险费。
城镇“低保对象”人员名单由各县(区)民政部门在每年的6月30日前提供给同级社保部门，城镇“低保对象”参保时须持民政部门发放的有效证件(原件和复印件)到户籍所在地社保部门或劳动保障所办理手续。
劳动保障所应加强对参保人资料的审核和管理，原始资料应按要求归档，并于每年的7月30日前移交给所属县(区)社保部门。
第十条　参保人资料发生变更时(包括入户新生婴儿、合法收养子女及户口迁移人员、退伍复转军人、大中专学生毕业、出境、死亡等)，参保单位应持相关资料到户籍所在地社保部门或劳动保障所及时办理变更手续。
年满18周岁以上仍在全日制学校就读的参保人，应在每年的6月20日前，凭所在学校开具的学籍证明，到参保地办理续保手续。
参加居民医疗保险后入伍的城镇居民，应凭《入伍通知书》到户籍所在地社保部门或劳动保障所办理停保手续。退伍复转军人新的续（参）保时间，从批准退出现役的时间开始计算。退伍复转军人在批准退出现役后3个月内办理续（参）保缴费手续的，其服现役时间视为居民医疗保险的连续缴费时间。超过3个月后再办理续（参）保的，视为新参保，其服役时间不计算为连续缴费时间。
第十一条 参保人应在每年的6月1日至30日到当地地税部门缴纳下一社保年度的居民医疗保险费。参保人年满18周岁(6月30日24时前)，未在全日制学校就读或未按第十条规定办理续保手续的，按每年120元的标准缴费。新增参保人应先一次性缴纳本社保年度内剩余月份的居民医疗保险费后，再缴纳下一个社保年度的居民医疗保险费。因资料变更（不超过3个月）的可以办理补缴手续。
社保年度和待遇计算的起止时间：当年7月1日至次年的6月30日止；新增参保人从缴费次月起享受居民医疗保险待遇。
居民医疗保险不计滞纳金。
第十二条 参保人每次住院需自付起付标准。起付标准与职工医疗保险一致，具体为：市内一级医院(社区卫生服务中心)350元，二级医院550元，三级医院750元；本市行政区域外一级医院(社区卫生服务中心)600元，二级医院1200元，三级医院1600元。
居民医疗保险起付标准与职工医疗保险起付标准同步调整。
第十三条 在本市行政区域外全日制学校就读的参保人，因病住院的，必须到就读地医疗保险定点机构诊治，并于入院后7个工作日内，通知其参保地社保部门登记备案，医疗费用暂由个人垫付，出院后60日内凭就读学校证明及疾病诊断证明书、出院小结原件、原始有效医疗费用发票、医疗费用明细清单、银行帐号和本人身份证复印件等资料到社保部门办理报销手续，住院起付标准和基金支付比例与市内同等级医院相同。
其他参保人在本市行政区域外住院的，起付标准与本市行政区域外医院的起付标准一致，基金支付比例降低10%。
第十四条 符合计划生育规定的参保人因生育或终止妊娠在定点医疗机构住院的，其家属应携带产妇《身份证》、《结婚证》、《计划生育服务证》、户籍所在地镇以上计划生育部门开具的计生证明（原件和复印件）以及主诊医生签署的《惠州市城镇居民基本医疗保险生育待遇申报表》到参保地社保部门申报，医院凭当地社保部门确认的《惠州市城镇居民基本医疗保险生育待遇申报表》，按居民医疗保险的有关规定结算。
第十五条 参保人因病在本统筹区内实行电脑联网的定点医疗机构住院的，应主动出示本人身份证或户口薄，经核实身份无误后，办理入院登记手续。出院时，凭本人身份证或户口薄进行费用结算，其中个人支付部分由参保人与定点医疗机构结算，基金支付部分由社保部门与定点医疗机构按规定结算。
第十六条 参保人需要转往本市行政区域外定点医疗机构住院的，须在市内指定医院由主诊医生填写《惠州市城镇居民基本医疗保险转院申请表》一式三份，经科主任签署意见，并报医务科审批盖章后，可直接转往社保部门在本市行政区域外的定点医疗机构住院，其费用先由参保人自行垫付。
参保人员在临时外出或异地居住期间因急诊住院的，应在住院后7个工作日内通知所属社保部门，所发生的医疗费用先由个人垫付。
第十七条　异地居住(连续一年以上)的参保人员应办理异地就医登记手续。参保人到所属社保部门领取《惠州市城镇居民基本医疗保险异地居住就医登记表》一式两份，并选择2至3家居住地基本医疗保险定点医疗机构（当地未实行基本医疗保险的，需选择公立医疗机构），经所选医疗机构和当地医疗保险经办机构盖章（需注明所选医疗机构的等级）确认后，交所属社保部门备案。参保人应到选定的定点医疗机构住院，否则发生的住院医疗费用居民医疗保险基金不予支付。
第十八条 参保人在市内未实行电脑联网的定点医疗机构住院和本市行政区域外住院的，应在出院后60日内，持疾病诊断证明书、出院小结原件、原始有效医疗费用发票、医疗费用明细清单、银行帐号和本人身份证复印件（转往本市行政区域外住院的还需凭转院申请表）等资料到所在地社保部门办理费用报销手续。
如参保人提供的医疗费用明细清单中，具体项目缺少单价或不能提供项目明细的，其相关费用由参保人个人自付。
第十九条 定点医疗机构为参保人提供医疗服务，使用自费药品、自费或特殊诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得本人或家属同意并签字（急救除外）。否则，社保部门和参保人可拒付相关费用。
第二十条　参保人必须自觉遵守居民医疗保险有关规定，不得冒名就医，不得伪造、涂改疾病诊断证明、出院小结、医疗费用清单以及收费单据等资料。参保人利用上述手段套取医疗保险基金，经查实，追回所涉及的金额。情节严重的，依法追究其法律责任。
第二十一条　参保人对居民医疗保险待遇支付有异议的，可向市、县（区）社保部门或定点医疗机构查询、反映；对违反居民医疗保险规定的单位和个人，可向市、县（区）劳动保障行政部门和有关监督部门举报、投诉。
第二十二条　定点医疗机构应遵守居民医疗保险的有关规定，遵守诊疗常规等各项医疗规章制度，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。定点医疗机构须严格掌握入、出院及转院指征。定点医疗机构违反规定的，参照职工医疗保险的有关规定进行处理，情节严重的，取消其定点医疗机构资格。
第二十三条 惠城区居民医疗保险费征收台帐由惠城区社保分局负责编制，地税部门负责征收并将实际征集的居民医疗保险基金划入市级居民医疗保险基金财政专户，同时编制居民医疗保险费划解清单及相应的缴款凭证报送市财政和社保部门；市社保部门负责惠城区居民医疗保险待遇的核发工作，并进行居民医疗保险基金的会计核算。
第二十四条　本细则由市劳动和社会保障局负责解释。
第二十五条　本细则自发布之日起实施。