河南省新乡市人民政府办公室


新乡市人民政府办公室关于印发《新乡市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法》的通知

新政办(2010)212号


各县(市)、区人民政府,市人民政府各部门:
　　《新乡市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年十二月三十一日

新乡市市本级城镇职工基本医疗保险医疗费用结算试行办法

　　第一章总则
　　第一条为规范城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理,提高基金使用效率,根据《加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社部发〔1999〕23号)和《新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(新政〔1999〕14号)的有关规定,结合我市实际,制定本办法。
　　第二条本办法所称医疗费用结算是指市社会医疗保险经办机构(以下简称医疗保险经办机构)与定点医疗机构、定点零售药店(以下简称“两定单位”)之间的医疗费用结算(含零星报销的医疗费用,下同)。
　　第三条城镇职工基本医疗保险基金总规模应当坚持“以收定支、收支平衡、超支不补,略有结余”的原则。
　　第四条城镇职工基本医疗保险医疗费用结算办法以引导“两定单位”建立自我管理、自我约束的良性机制为原则,合理、有效地利用医疗卫生资源。
　　第二章结算方式、标准
　　第五条门诊医疗费用结算。(一)参保人员在定点医疗机构门诊和定点零售药店发生的属于基本医疗保险报销范围的医疗费用,由参保人员使用个人帐户与定点医疗机构和定点零售药店刷卡记帐结算。
　　(二)异地安置的退休人员和长期在外的参保人员,其门诊医疗费用需个人帐户支付的部分,先由个人现金垫付,参保单位汇总有关单据后送医疗保险经办机构审核报销。
　　第六条住院医疗费用结算。
　　(一)定点医疗机构住院医疗费用结算。
　　1.参保人员在定点医疗机构住院所发生的医疗费用,需个人负担的部分由参保人员在出院时与定点医疗机构结清。应统筹基金支付部分,由医疗保险经办机构按照“总量控制,诚信管理,年初预分,份额预付,年终结算,超支核审、酌情补助”的原则与定点医疗机构结算。
　　2.结算方式。医疗保险经办机构每年年初应以上年度统筹基金实际征收数减去风险预留金、外地转诊费用、异地安置费用、门诊重症慢性病费用、门诊放化疗透析费用和欠费单位报销等费用后,做为预分总额。
　　各定点医疗机构按照前两年合理统筹费用发生数(参考人均费用,床日费用等指标)占全市定点医疗机构合理统筹费用发生数总额的比例为系数,乘以全市预分总额,即为各定点医疗机构年度预分份额。
　　各定点医疗机构月份额为该定点医疗机构上年度各月统筹发生数占全年统筹发生数的比例,乘以该定点医疗机构年度预分份额。
　　若定点医疗机构均次费用、床日费用等重要考核指标高于同级别同类别定点医疗机构平均指标5%时,该定点医疗机构年度份额分配将按照同级别同类别定点医疗机构平均指标乘以该定点医疗机构相应年度实际住院结算人次确定。
　　(二)外地及欠费单位住院医疗费用结算。
　　1.参保人员经批准的外地就医或异地安置所发生的医疗费用,先由个人现金垫付,出院后将相关报销资料送医疗保险经办机构审核,属于基本医疗保险报销范围的医疗费用,由医疗保险经办机构与患者直接结算。
　　2.欠费单位参保人员所发生的住院费用,先由个人现金垫付,待所在参保单位补清欠费后由经办机构审核确认后予以报销。
　　第三章结算程序
　　第七条参保人员使用个人账户刷卡产生的医疗费用,经医疗保险经办机构审核扣除不合理费用及8%质量保证金后,于次月按时足额拨付给定点医疗机构及定点零售药店。
　　第八条医疗保险经办机构每月初应根据各定点医疗机构月份额、信用等级及日常管理情况进行份额预付。预付标准最高为该定点医疗机构月份额的80%。对信用等级考核较差的定点医疗机构不予预付,有重大违规行为且性质严重的,暂缓当月拨付。
　　第九条医疗保险经办机构每月将各定点医疗机构上月实际发生的合理统筹费用,根据各定点医疗机构月份额及预付金额核算应拨付费用。当合理统筹费用低于核定月份额,按实际发生合理统筹费用核算并扣除10%质量保证金后于次月拨付;当合理统筹费用高于核定月份额,按核定月份额核算并扣除10%质量保证金后于次月拨付。定点医疗机构月度份额有结余的可留作该定点医疗机构年度内调剂使用。年度预分份额有结余的,次年仍按上年度预分份额参与份额分配。
　　对于发生政策性调整及不可抗力因素导致的医疗费超支,医疗保险经办机构可根据基金收支情况给于合理补偿。
　　第十条结算年度期满的次月,医疗保险经办机构根据全年统筹基金实际收支及历年结余情况,与各定点医疗机构进行年终结算。全年预分份额超支的,由医疗保险经办机构根据年终考核结果确定合理酌补比例。
　　第四章监督、考核
　　第十一条医疗保险经办机构应当按照国家政策与“两定单位”签订医疗服务协议,明确服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用支付标准、医疗费用审核与控制指标、质量管理指标、违约责任和双方的其他权利义务等。
　　第十二条各定点医疗机构应因病施治,合理检查,合理用药,不得以考核指标为由降低医疗服务水平,推诿拒收医保患者,有举报投诉的,一经查实,将在质量保证金中扣除相应的费用。
　　第十三条医疗保险经办机构应建立完善“两定单位”诚信分级管理制度,“两定单位”的信用等级与预付比例、年终结算及日常管理措施等相挂钩。
　　第十四条医疗保险经办机构应当建立稽核、审核、年终考核及举报奖励制度,定期或不定期对“两定单位”进行监督检查,及时通报监督检查情况。对有重大违规的两定单位,医疗保险经办机构除追回基金损失外,按照协议约定,视情节严重程度给予相应倍数的质量保证金扣除,或暂停医疗服务协议。情节特别严重的,报劳动保障行政部门,建议取消其定点资格。构成犯罪的,应交由司法部门处理。
　　第十五条医疗保险经办机构应将扣除的质量保证金单独建账管理,用于日常举报奖励或年底表彰成绩突出的两定单位及先进医务工作者。
　　第五章附则
　　第十六条本结算办法随着我市社会经济发展水平和医疗费用变动情况适时调整。
　　第十七条本办法自2011年1月1日起实施。原《新乡市人民政府办公室关于印发〈新乡市市本级社会医疗保险医疗费用结算试行办法〉的通知》(新政办〔2007〕244号)同时废止。


中国人民政治协商会议


省、市各界人民代表会议协商委员会组织通则

1951年7月19日中国人民政治协商会议第一届全国委员会常务委员会第二十五次会议通过，1951年8月3日政务院第九十六次政务会议通过并报经中央人民政府主席批准，1951 年8月18日政务院命令公布

　
　　第一条　本通则根据省各界人民代表会议组织通则第九条、第十条和市各界人民代表
会议组织通则第十条、第十一条之规定及中国人民政治协商会议全国委员会“关于地方委员
会的决定”制定之。
　　第二条　省（行署区，下略）、市各界人民代表会议协商委员会（以下简称省、市协商
委员会）由各省、市各界人民代表会议选举主席一人、副主席若干人及委员若干人组成之。
　　省、市协商委员会得设常务委员会主持会务，由全体委员中互选委员若干人组成之，协
商委员会主席、副主席为常务委员会主席、副主席。
　　第三条　省、市协商委员会委员的任期与省、市各界人民代表会议代表之任期同，连选
得连任。协商委员会委员遇有更换必要时经协商委员会商定，得提请各界人民代表会议更换
之。
　　第四条 省、市协商委员会的职务如下：
　　一、经过人民代表会议代表及各民主党派、人民团体、民主人士，协助人民政府实行各界人民代表会议的决议，并了解其执行情况；
　　二、经过人民代表会议代表及各民主党派、人民团体、民主人士，协助人民政府联系人
民，征求并反映人民意见；
　　三、审议政府交议的文件和议案；
　　四、有系统地搜集政治法律、财政经济、文教卫生、市政建设、宗教事务及其他方面的
材料，进行研究，提出意见，供政府采择；
　　五、分别地或联合地召集各界人士的座谈会，协助人民政府解释政策法令并征求对于政
策法令的意见；
　　六、接受人民的建议、询问、要求、申诉与批评，并认真加以处理，务使有着落有交代；
　　七、协助并推动各民主党派、人民团体、民主人士参加各种人民革命运动及建设工作；
　　八、组织时事座谈会和学习会，协助人民代表会议代表、各民主党派、人民团体、民主
人士进行时事的、政策的和理论的学习；
　　九、协助各民主党派、人民团体、民主人士解决相互有关的问题，加强其团结与合作；
　　十、对各民主党派的发展及训练干部等工作予以可能的协助；
　　十一、协同人民政府筹备下届各界人民代表会议。
　　第五条　省、市协商委员会由主席负责召集并主持会议。
　　第六条　省、市协商委员会推定秘书长一人、副秘书长若干人，协助主席、副主席进行
工作。在正副秘书长之下设秘书处（室），其编制另定之。
　　第七条　省、市协商委员会根据需要得设各种委员会，吸收协商委员会委员、各界人民
代表及代表以外有关人士参加工作。各委员会分别推定主任、副主任负责主持之。
　　第八条　凡省、市协商委员会在代行地方委员会职权时，对中国人民政治协商会议全国
委员会的关系如下：
　　一、接受全国委员会的各种工作指示；
　　二、有重点地分别报告每届人民代表会议及协商委员会开会的经过及各项决议案的实施
情况；
　　三、搜集并汇报有关政法、财经、文教、土地改革以及统一战线工作的情况；四、汇报
县、市及县、市以下各界人民代表会议开会经过及其工作。
　　第九条　驻在省、市的中国人民政治协商会议全国委员会委员得出席各该省、市协商委
员会的会议。
　　第十条　省、市协商委员会得依中国人民政治协商会议全国委员会常务委员会的决定派
代表列席全国委员会的会议。
　　第十一条　省协商委员会对省辖市协商委员会或县常务委员会（中央直辖市、大行政区
直辖市对区协商委员会）的关系如下：
　　一、接受并处理省辖市协商委员会及县常务委员会的建议；
　　二、搜集并研究省辖市协商委员会及县常务委员会的工作资料，并交流经验；
　　三、协助省辖市协商委员会及县常务委员会解答省人民政府政策法令在执行中所发生的
问题；
　　四、协助省辖市协商委员会及县常务委员会进行民主统一战线工作。
　　第十二条　驻在省辖市及县的省协商委员会委员，得列席各该市协商委员会或县常务委
员会的会议。
　第十三条　省协商委员会开会时得视情况需要，通知各省辖市协商委员会或县常务委员
会派代表列席。
　　第十四条　省协商委员会于必要时，得派代表到省辖市及县考察协商委员会或常务委员
会工作及人民民主统一战线工作。
　　第十五条　省协商委员会每三个月召开一次，市协商委员会每月召开一次，必要时得提
前或延期召集之。
　　第十六条　省、市协商委员会须有过半数的委员出席始得开会，须有出席委员过半数的
同意始得通过决议。
　　第十七条　省、市协商委员会组织条例，根据本通则制定之，经各该省、市协商委员会
通过施行。
　　第十八条　大行政区的各界人民代表会议协商委员会组织条例得参照本通则制订之。